Uyku, hepimiz için son derece önemli olan fizyolojik bir süreç ve bizler uykunun önemini yeterince uyuyamadığımızda anlarız. Uykunun, yalnızca işimiz ve verimimiz üzerinde değil, sosyal yaşamımız ve duygusal sağlığımız üzerinde de etkileri vardır. Uyku eksikliğine bağlı kişisel kazaların yanı sıra, meslek hayatımızda bizi endişelendiren, “yönetsel” karar verme yeteneğimiz üzerindeki etkileri de iyi bilinmektedir.
Fizyolojik bir disiplin olarak uykunun incelenmesi nispeten yenidir. Uyku eksikliğinin etkileri 1920’li yıllarda Kleitman tarafından gözlemlenmiştir. 1928 yılında Berger, uyanıklık ve uyku halinde görülen durumları ayırarak, beyindeki elektriksel etkinliği ilk kez tanımlamıştır. Bu dönemde uykunun tembelleştirici bir uyuşukluk olduğu düşünülmekteydi. Hızlı göz hareketi (REM: Rapid Eye Movements) uykusu, 1952 yılında keşfedilmiştir. Dement ve Kleitman; gece boyunca, kolay bir şekilde ölçülebilen elektriksel etkinin oluştuğu uyku döngülerinin keşfedilmesine ön ayak olmuşlardır. Bu konu, 1960’lı yıllarda daha ilgi çeken bir konu haline gelmiş, uyku tıbbı hız kazanmış ve bir uzmanlık alanı olarak kabul edilmiştir.
1968 yılında Rechtschaffen ve Kales (R&K), uykuyu açıklamak için bugün hala fizyolojik ve klinik çalışmaların temeli olmaya devam eden bir raporlama sistemi tanımlamışlardır. Bu sistem 2007’ye kadar kullanılmış ve günümüze değin çok az bir değişikliğe uğramıştır. Uyku sürecini belgelemede kullanılan bu sisteme ‘Polisomnografi’ (PSG) denilmektedir. Bu sistem uyku sırasında pek çok fizyolojik değişkenin ölçülmesi ile ilgilidir. Yapılan ölçüm ve kayıtlar şunları içerir: elektroensefalografi (EEG: Beyin dalgaları), elektrookülografi (EOG: Göz hareketleri), elektromiyografi (EMG: Kas hareketleri), EKG (Kalbin elektriksel aktivitesi), pulse oksimetre (oksijen ölçümü), göğüs ve karın kaslarının ölçümleri ile ağız ve burundan hava akışı (üst dudağa takılan bir sensör ile). Ayrıca, davranışları gözlemlemek için bir kızıl ötesi kamera da kullanılır.
Normal fizyoloji
Düzenli bir uyku olmadan hayat mümkün değildir. Tüm canlıların, belirli bir uyku döngüsüne ihtiyacı vardır. Böceklerin bile sirkadiyen (24 saatlik) bir etkinlik ve durgunluk döngüsüne sahip oldukları bilinmektedir. Uykumuz, genel anlamda REM uykusu ve non-REM uykusu şeklinde ikiye ayrılır.
REM uykusu, uyanıklık durumuna benzeyen yüksek frekanslı ve düşük genlikli bir patern ile ifade olunur. Bu dönemde kas tonusunda azalmayla birlikte hızlı ve anlık göz hareketleri mevcuttur. REM uykusu önemli miktarda rüya içerir ve basit bir deyişle bu kas zayıflığı bizi gördüğümüz rüyayla ilgili hareketleri dışa vurmaktan alıkoyar.
Non-REM uyku, Evre 1-2-3-4 dönemleri şeklindedir. Uyanıklıktan Evre 1 non-REM uykuya geçişte EEG dalgaları azalır, genlik artar. Bu durum, Evre 4’e doğru artarak devam eder. Evre 2’de diğer EEG bulguları (K-kompleks ve uyku iğcikleri) görülür. Evre 3 ve 4 aynı zamanda yavaş dalga uykusu (SWS: Slow Wave Sleep) olarak da bilinir ve bugün ikisi birlikte Evre N3 uykusu olarak raporlanır. Uyku kayıtları 30 saniyelik ardışık devrelere bölünerek skorlanır. Her devreye içerdiği baskın evreyi yansıtan bir skor verilir (uyanık, N1, N2, N3 ya da REM). Bu evreler uykudaki değişiklikleri gösteren bir ‘hipnogram’ olarak ifade edilir.
Uyku bozukluklarının patofizyolojisi
Uyku bozuklukları uluslararası kabul gören bir sınıflandırma sistemiyle düzenlenir. Genel olarak bunlar; uyuma zorluğu (insomnia), uyanık kalma zorluğu (hipersomni), yanlış zamanda uykulu / uykusuz olma (sirkadiyen ritim bozukluğu) ya da uykuda anormal hareketler olarak (parasomni) ifade edilir. İnsomnia, en yaygın uyku problemidir ve birinci basamakta tedavi edilir. Sirkadiyen ritim bozuklukları ve parasomniler ise daha fazla uzmanlık gerektirebilir. Parasomniler; basit uyarılmalar, uykuda konuşma, uyurgezerlik, şiddet ve yemek yeme ile cinsel ilişkide bulunma gibi temel insani işlevleri, hatta araba kullanmak gibi teknolojik etkileri içerebilen daha kompleks davranışlara kadar değişebilir. Bu grupta bazı nadir ve olağandışı durumlar da görülebilir. Kişi kendisine ya da eşine zarar verebilir.
Hipersomni ise genel olarak daha özel tetkikler gerektirir. Bazen bireyin narkoz altında tetkik edilmesi gerekebilir. Hipersomni’lerin çoğu beyindeki iletişim kökenli sorunlar nedeniyle oluşur ve Narkolepsi’yi de içerir. Genel olarak bölünmüş, sığ bir uyku gün içinde uyuklama ve uyku felci, halüsinasyonlar ve bazı kişilerde katapleksi gibi uykuyla ilişkili diğer sorunlar görülebilir. Katapleksi, REM uykusunda görülebilen, ancak uyanıklık durumunda normal olan, kahkaha ya da öfke gibi duygusal aşırılıkların tetiklediği kısa süreli kas tonusu kaybıdır.
İkincil hipersomniler ise; uykuyu bozan, solunum bozukluğu ve huzursuz bacak sendromu veya uykuda periyodik kol-bacak hareketleri gibi beyinden kaynaklanmayan faktörleri içerir. Daha sıradan faktörler ise; durup dinlenmeden çalışmak, uyuma fırsatı bulamamak gibi kötü uyku hijyeni nedeniyle ortaya çıkabilir. Rahatsız ve bölünmüş uykuya yol açan durumların kişiyi gündüz uyku sersemi yapması şaşırtıcı değildir.
Solunum bozukluğu uykuyu önemli derecede bozar ve Obstrüktif (Tıkayıcı) Uyku Apnesi (OSA) olarak adlandırılır. Merkezi kökenli uyku apnesi durumları ile çeşitli akciğer, kas, hava yolu ve göğüs duvarı hastalıklarının neden olduğu; iyi nefes alamama ve oksijen düşüklüğü (hipoventilasyon / hipoksemi) gibi durumları içerir. Obezite hipoventilasyon sendromuna (OHS) neden olacak kadar önemli derecede obezite de buna dâhildir.
Obstrüktif (Tıkayıcı) Uyku Apnesi
Horlama oldukça yaygın bir durumdur. Buna çoğumuz tanıklık etmişizdir. Horlama ihtimali sırtüstü yatarken ve alkol aldıktan sonra daha fazladır. Horlama, daralmış bir havayoluna karşı solunum çabasından kaynaklanır ve yutaktaki dokuların titreşimiyle meydana gelir. Tam tıkanma, 10 saniyelik akış yokluğu ile tanımlanan “apne” ile sonuçlanır. Kısmi tıkanma ise; hava akışının 10 saniyelik bir sürede yarıya indiği “hipopne” durumuna neden olabilir. Her ikisi de oksijen miktarında azalmaya neden olur. Bir yetişkin için saatte beşe kadar apne veya hipopne normal kabul edilir. Saatte 5-15, 15-30 ve 30’dan fazla sayıda apne-hipopne indeksi (AHI) sırasıyla hafif, orta ve şiddetli OSA’yı gösterir. Kesin tanı uyku testi (PSG) ile konulur.
Ayaktan yapılan tetkiklerde oksijen desaturasyon indeksi (ODI) ve AHI değerlendirmesi için ya sadece oksimetre ya da beraberinde hava akışı ve solunum kaslarına yönelik efor takibi kullanılır. AHI ile ODI arasında genellikle iyi bir uyum vardır ve yüksek AHI veya ODI değerine sahip hastalar risklidir. Bu kişiler uykuda belirgin oksijen düşüşü yaşar; ancak aynı zamanda kadrondioksiti de tutarlar.
Tıkayıcı olaylar, uykudan uyanmaya yol açarak nabız, tansiyon ve sinirsel aktivitede artışa neden olur. Bu durum, gündüz aşırı uyku hali ve adrenalin – kortizon etkinliğinde sürekli bir artışla sonuçlanabilir. Tansiyon değerleri, geceleri gündüzden daha yüksek seyreder ve bu duruma “paradoksal hipertansiyon” adı verilir. Sağ kalp yetmezliği de belirgin olabilir.
Uyku Apnesi ve ameliyat ile ilgili endişeler
Anestezi doktorları ameliyatta oksijen doygunluk oranlarının %90’larda tutulmasına özen gösterirler. Hâlbuki ağır OSA hastalarının çoğunda uyku sırasında bu değer %80’lere düşer ve bu değerle yıllarca yaşarlar. Bu durum hem ilgi çekici hem de kaygı vericidir. Bu hastalara narkoz verilmesi gerektiğinde, özellikle kas gevşetici ilaçlara bağlı ciddi solunum problemleri ortaya çıkabilmektedir. Toplum genelinde OSA sıklığı %5-9 arasında tahmin edilmektedir. Obezite sorunu olanlarda bu oran çok daha yüksektir ve pek çok OSA hastasının ameliyat öncesi dönemde yapılan testlere rağmen tanısı konulamamaktadır. Kanada’da yapılan bir çalışmada, önceden tanısı konmuş olan 267 OSA hastasının %92’sine cerrahları ve %60’ına da anestezistleri tarafından tanı konulmamıştır.
OSA’lı hastaların ameliyat sonrasında solunum yetmezliği, kalp sorunları ve planlanmamış yoğun bakım yatışları daha fazladır. OSA için risk faktörleri; obezite, erkek cinsiyet, yüksek sesle horlama, gözlenen apne nöbetleri ve gündüz aşırı uyuklamadır. Muayenede Mallampati (hava yolu açıklığı) skoru önemli olup, OSA varlığı ila mallampati şiddeti arasında bağımsız bir ilişki olduğu gösterilmiştir.
OSA için çeşitli tarama araçları kullanılmıştır. Bununla birlikte çoğu, güvenilir bir tanı için sağlık profesyoneli tarafından uygulanmalı ve denetlenmelidir. STOP-BANG anketi ameliyat öncesi bir tarama aracı olarak geliştirilmiştir. Çoğu hastanın kendi uygulayabileceği sekiz adet evet/hayır sorusundan oluşur. Üç ya da daha fazla ‘evet’ cevabı yüksek bir OSA riskine işaret eder. Ancak yüksek oranda yanlış pozitifler de söz konusudur. Beş ile sekiz arasındaki skorlar, özel ilgi ihtiyacı olan, ağır OSA hastalarını tanımlar.
Şekil 4: STOP-BANG anketi.
OSA: Ameliyat dönemi idaresi
OSA hastaları kısa süreli, günübirlik cerrahi için uygun olabilirler. Bu durumda, OSA şiddeti yanı sıra cerrahinin niteliği, anestezi tekniği ve diğer eşlik eden koşulların (Ör. Kalp hastalığı ve diyabet) varlığı ve hastanın hâlihazırda uyku maskesi (CPAP: sürekli pozitif hava yolu basıncı) kullanıp, kullanmadığı da değerlendirilmelidir. Amerikan Anestezistler Derneği’nce 2006 yılında OSA hastaları için bir kılavuz geliştirilmiş ve 2014’te güncellenmiştir. Çünkü kullanılan narkoz ilaçları ile birlikte cerrahi uygulamanın kendisi de hava yolu tıkanma riskini artırabilir. Bu durumla ilgili kesin veriler bulunmamakla birlikte, genel anestezi yerine lokal ya da bölgesel (rejyonel) tekniklerin kullanılması yarar sağlayabilir.
OSA tedavisinde altın standart, uyku maskesi olarak da adlandırılan CPAP’dır. OSA bulunan çoğu kişide CPAP’ın etkisi büyüktür ve günlük işlevlerde hızlı bir iyileşme sağlar. Bununla birlikte CPAP cihazına bağlı uyum sorunları da yaşanır. Ameliyat öncesi dönemde uygulanan CPAP’ın ameliyata ait riski azalttığına dair iyi bir kanıt bulunmamasına rağmen, kalp ve damar sağlığına ait genel riski azalttığı bilinmektedir. CPAP kullanan hastaların, cihazlarını hastaneye getirmeleri ve ameliyat öncesi dönemde kullanıma devam etmeleri gerekmektedir. Pek çok yeni cihazın uykuda tıkayıcı olayları saptama ve ihtiyaca göre basıncı değiştirebilme özelliği vardır. Bu, hastanın rahatsızlığını en aza indirerek gece boyunca uyuma pozisyonu ve basınç gereksinimi değiştikçe havayolunu açık tutmak için yeterli basıncı sağlar. Oksijen takviyesi gerektiğinde herhangi bir aşamada devreye ya da maskeye verilebilir.
Uyku tıbbında kullanılan ilaçlarla ilgili endişeler
Uyku tıbbında kullanılan ilaçların çoğu anestezistler tarafından iyi bilinmekte olup; kas gevşeticiler, sakinleştiriciler, ağrı kesiciler, epilepsi ilaçları ve dopamin etkinliğini artıran bazı ilaçlarla etkileşim gösterebilirler. Örneğin; dopamin etkinliğini artıran ilaçlar, huzursuz bacak sendromu ve uykuda periyodik kol – bacak hareketliliği gibi sorunların tedavisinde kullanılır. Ancak bu uygulama, Parkinson tedavisindeki dozlardan çok daha düşüktür. Bu ilaçların tümü için, anestezi uygulamasındaki etkisinin az olması veya etkisinin bulunmaması beklenmekle birlikte, yüksek dozlarda verilen ajanlarla beraber solunumu baskılayabilirler.
Bu ilaçların pek çoğu kısa etkili olup, ameliyatın yapılacağı gün ya da hemen sonrasında gerekli olmayacaktır. Acil cerrahi gereksinimine ait endişe söz konusu olabilir; ancak bunun kokain gibi illegal uyaranlar kadar önemli olma ihtimali yoktur. Her ihtimale karşılık, OSA problemi olan ve sinirsel iletim üzerinde etkinliği olan ilaçları kullanan bireylerde, cerrahi planlama döneminde olası ilaç etkileşimi açısından itinalı bir yaklaşım esas olmalıdır.
